Заявление ЗАО СК ПРОФСОДРУЖЕСТВО

ЗАО СК «ПРОФСОДРУЖЕСТВО»

 

Заявление

 

Я,____________________________________________________________________,

(ФИО Выгодоприобретателя)

прошу перечислить причитающуюся мне сумму страхового обеспечения по договору страхования от несчастного случая №___________от_______________________ в связи со смертью ______________________________________________________________,

(ФИО Застрахованного)

в результате несчастного случая, произошедшего «___»__________20___г. при исполнении служебных обязанностей на:

 

   мой лицевой (расчетный счет);

 

   расчетный счет профсоюзной организации:

Полное наименование _______________________________________________________________

получателя                    _______________________________________________________________

Банк                                _______________________________________________________________

ИНН банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

БИК банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Корреспондентский  счет (банка получателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Расчетный счет (получателя или банка  получателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет (получателя платежа, для физических лиц)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Дата

Подпись

  • в случае наступления инвалидности Застрахованного:

ЗАО СК «ПРОФСОДРУЖЕСТВО»

  •                                                        Заявление

             Я,___________________________________________________________________________,

(ФИО Застрахованного)

прошу перечислить причитающуюся мне сумму страхового обеспечения по договору страхования от несчастного случая №______от___________ в связи с несчастным случаем, произошедшим «___»__________20__г. при исполнении служебных обязанностей на:

       мой лицевой (расчетный счет)

Полное наименование _______________________________________________________________

получателя                    _______________________________________________________________

Банк                                _______________________________________________________________

ИНН банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

БИК банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Корреспондентский  счет (банка получателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Расчетный счет (получателя или банка  получателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет (получателя платежа, для физических лиц)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Дата

Подпись

Подпись Застрахованного/Выгодоприобретателя заверяется печатью и подписью уполномоченного лица профсоюзной организации.

Заказать обратный звонок